В	Администрацию 	
	(наименование органа местного самоуправления	
Александровского сельсовета Александровского  района 	
муниципального образования)
  	
Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от	 _________________________________(паспорт серия _______, №________, 	
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого 	
выдан __________г. _________________________________________________. 	
помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей	
____________________________________________________________________,                      	
собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников	
____________________________________________________________________	
либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)	

Место нахождения жилого помещения:	Оренбургская область,	
	(указывается полный адрес:	
Александровский район, с. ___________________, ул. ___________________д. №_______, кв. №_______	
субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,	
	
улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)	

Собственник (и) жилого помещения:	____________________________________	
____________________________________________________________________	

Прошу разрешить	переустройство и перепланировку	
	(переустройство, перепланировку, переустройство и 	
	жилого помещения, занимаемого на основании	
перепланировку — нужное указать)		
____________________________________________________________________	
	(права собственности, договора найма, договора аренды — нужное указать)	
	
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с 	«	 	»	 	20	 	 г.	

по 	«		»		20	  	 г.	

Режим производства ремонтно-строительных работ с	900	по	1800	
часов в	рабочие	 дни.	

Обязуюсь: 
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от
«		»		20		 г. №		 :	

№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяю-
щий личность 
(серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц	
1	2	3	4	5	
1					
2					
3					
4					
5					
6					

К заявлению прилагаются следующие документы:
1)	                                                                                                                      на____(_______) листе;  	
	(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое 	
	
и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)	
2) Копия паспорта _______________________, серия __________, №___________;
3) Копия паспорта _______________________, серия __________, №___________;
4) Копия паспорта _______________________, серия __________, №___________;
5) Копия паспорта _______________________, серия __________, №___________;
5) Копия паспорта _______________________, серия __________, №___________;
6) Копия Свидетельства о рождении ___________________________________, серия __________, №___________;

7) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения на           	__ (____)	 листах;	

8) Копия Свидетельства о праве собственности на землю, №_____от ____________г.

9) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или 
культуры) на	-	 листах;	
10) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого 
помещения, на	-	 листах (при необходимости);	
11) иные документы:		
	(доверенности, выписки из уставов и др.)
	
Подписи лиц, подавших заявление*:
«	__	»		20		 г.				
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)	

_ _
«		»		20		 г.				
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)	
 _
«		»		20		 г.				
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)	
 
«		»		20		 г.				
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)	

«		»		20		 г.				
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)	

«		»		20		 г.				
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)	
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме	«	 	»	 	20	 	 г.	
Входящий номер регистрации заявления		

Выдана расписка в получении документов	«		»		20		 г.	
	№			

Расписку получил	«		»		20		 г.	
		
	(подпись заявителя)	
			
(должность,			
			
Ф. И. О. должностного лица, принявшего заявление)		(подпись)